胸痛的鉴别诊断

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2018年12月8日07:16:05 评论 227

胸痛(胸部不适)是门、急诊临床医师面临的巨大挑战,其鉴别诊断包括影响整个胸腔和腹部多种器官的疾病。不同疾病的预后差异很大,可能是良性的,也可能危及生命。《哈里森心血管病学》对胸部不适(胸痛)的病因、特征和临床评估做了全面的总结。

表4-1 无心肌梗死胸痛患者的疾病诊断

胸痛的鉴别诊断

胸部不适(胸痛)的九大类原因及临床特点

1.心肌缺血和损伤

心肌缺血最根本的原因是冠状动脉粥样硬化导致的血管阻塞,但也可能来源于心理压力、发热、大量膳食或由于贫血、缺氧、低血压所致的氧输送受损。瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病或高血压所致的心室肥厚,可能由于心外膜到心内膜的冠状动脉血流受损导致心肌缺血。

(1)心绞痛

心肌缺血所致的胸部不适通常是一种感官上的不适如胸闷或压榨感(表4-2),可能有烧灼感和酸痛等。一些患者否认疼痛,但可能表现为呼吸困难或模糊的焦虑感。“尖锐”一词有时被患者用于描述强度而不是特性。

表4-2 急性胸部不适主要原因的临床特点

胸痛的鉴别诊断

(续表)

胸痛的鉴别诊断

心绞痛的位置通常位于胸骨后,大多数患者不是位于任何一个小区域,不适可放射到颈部、下颌、牙齿、双臂或肩部,反射痛可作为仅有的症状。偶尔表现为上腹部疼痛,少数患者放射到脐下或背部。

稳定型心绞痛常在用力、情绪激动和饱餐后加重,休息或舌下服用硝酸甘油几分钟后缓解。疼痛持续几秒钟即消失仅在发病初期而且非常少见,持续数小时很少出现在心绞痛患者中,尤其是患者的心电图无明显缺血改变时。

(2)不稳定型心绞痛和心肌梗死

急性心肌缺血综合征患者常常主诉类似心绞痛症状,但持续时间更长、更严重。症状最初发生在休息、睡眠刚醒时,舌下服用硝酸甘油可能暂时减轻或不缓解。患者可能伴随出汗、呼吸困难、恶心和轻度头晕。

(3)其他心脏因素

由心肌肥厚或主动脉缩窄导致的心肌缺血可能产生类似冠状动脉粥样硬化的心绞痛症状,在这种情况下,明显的收缩期杂音或其他阳性发现可能比冠状动脉粥样硬化更能反映患者的临床症状。

一些有胸痛症状而冠状动脉造影正常的患者可能由于冠状动脉循环功能障碍所致。部分冠状动脉痉挛患者表现为冠状动脉造影发现异常的舒张反应和加重的血管收缩反应。

把有心绞痛症状和明显缺血性ST段压低表现而冠状动脉造影正常者称为X综合征,患者可能在反应运动负荷或者冠脉血管扩张药时冠状动脉血流呈现限制性改变。

2.心包炎

目前认为,心包炎的疼痛是由毗邻的壁层胸膜炎症所致,因为大多数心包膜对疼痛不敏感。

毗邻的壁层胸膜感觉神经支配来自于几个区域,因此,心包炎的疼痛可能来自于颈部和肩部到腹部和背部。大多数是胸骨后疼痛,所有导致胸膜表面移动的情况如咳嗽、深呼吸和体位改变等都会加重疼痛。疼痛通常在仰卧加重而坐直和向前倚靠时减轻。

3.主动脉疾病

尽管一些慢性主动脉夹层患者无明显症状,但几乎所有的急性夹层患者都有严重的胸痛症状。不同于缺血性心脏病疼痛,主动脉夹层患者疼痛在短时间内立刻达到峰值,常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。

经典的教材描述疼痛常常反映主动脉壁裂开或撕裂的过程。但最近更多的数据显示,最常见的突然发生严重的、急剧的疼痛,部位常常与撕裂进展有关。因此,撕裂开始于升主动脉并向降主动脉延伸,产生的疼痛由前胸扩展至后背部,两侧肩胛骨之间。

体格检查也能反映主动脉夹层进展导致受累动脉血流进入大动脉分支的程度。单侧或双上肢脉搏消失、脑血管意外或截瘫可能是主动脉夹层的灾难性后果。血肿进展破坏冠状动脉或主动脉瓣可能发生急性心肌梗死或急性主动脉瓣关闭不全。主动脉夹层破裂入心包区域可能导致心脏压塞。

胸主动脉瘤通常无症状,但如果压迫毗邻组织可能会出现胸痛和其他症状,这种疼痛常表现为深部的主动脉瘤,有时可能很严重。

4.肺栓塞

目前认为肺栓塞导致的胸痛主要来自于肺动脉扩张或毗邻胸膜部分肺梗死。大块肺栓塞出现胸骨后疼痛提示急性心肌梗死,更常见的是小块血栓导致肺梗死产生的单侧胸膜疼痛,伴随症状包括呼吸困难,偶有咯血。

5.气胸

突然发生壁层胸膜疼痛和呼吸困难应考虑自发性气胸,也包括肺栓塞。这些情况可能发生在没有肺部疾病急性事件的患者中,或者是作为潜在肺部疾病的一个结果。

6.肺炎或胸膜炎

肺部损伤和胸膜炎常产生尖锐、刀刺样疼痛,呼吸及咳嗽后加重。

7.消化道疾病

由于胃酸反流、痉挛、阻塞或损伤所致的食管疼痛与心肌缺血综合征难以鉴别。

胃酸反流产生典型的深部烧灼样不适感,乙醇、阿司匹林或部分食物会使其加重,这种不适通常在抑制胃酸或减少胃酸治疗后减轻。胃酸反流通常在躺下时和凌晨由于胃部食物排空而吸收胃酸时加重。

食管痉挛可能发生在存在或无胃酸反流情况下,产生压榨性疼痛与心绞痛难以鉴别。应用减轻心绞痛的治疗如舌下服用硝苯地平可减轻食管痉挛,进而消除由此产生的症状。

胸痛也可能来自于食管损伤,如剧烈呕吐所致的食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)。

胸痛也可能来自于隔膜下的胃肠道疾病,包括消化性溃疡、胆道疾病和胰腺炎。这些情况下通常也产生类似胸部不适的异常疼痛,但症状与用力无关。溃疡病所致的典型疼痛发生在餐后60~90min,当餐后产生的酸性产物不再被胃内食物中和时。胆囊炎导致的疼痛通常发生在餐后1h或更长时间。

8.神经肌肉骨骼疾病

颈椎间盘疾病由于压迫神经根可产生胸痛,疼痛在皮肤区域分布主要由于肋间肌肉痉挛或带状疱疹引起。由带状疱疹引起的胸痛通常发生在皮肤明显破损之前。

肋骨软骨和胸肋综合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最常见原因。少数情况下是肋软骨炎引起,表现为肿胀、发红、皮肤温暖(痛性非化脓性肋软骨肿大,Tietze’s syndrome)。这种情况下的疼痛往往是短暂的、急剧的,但有些患者表现为持续几个小时的钝痛。在肋骨软骨和胸肋关节处的直接压力或其他肌肉骨骼综合征可能再次产生疼痛。

肩周、脊柱的关节炎和滑囊炎也可能产生胸痛,有这些疾病的患者常导致与心肌缺血造成症状混淆。

9.情感和精神性疾病状态

约有10%的患者在急性胸部不适等紧急状态下,有恐慌和其他情绪状况。这些人群的症状千差万别,但不适症状通常被描述成内脏紧缩感或疼痛超过30min。一些患者提供其他不典型症状如疼痛转瞬即逝、急剧性和(或)位于一个小区域。

精神状态异常患者的心电图难以解释,如过度通气引起心电图出现ST-T异常改变。详细的病史可能提供一些线索,如沮丧、先前的恐惧发作、躯体化症状、陌生环境恐慌症或其他恐惧症等。

临床评估的几个注意事项

胸部不适患者的评估必须达到两个目的:一个是诊断,另一个是评估立刻进行处理方案的安全性。表4-3列出了一系列问题用于评估急性胸痛患者,包括每个阶段评估应考虑的重要因素。

表4-3 胸部不适患者的评估方法

胸痛的鉴别诊断

对于急性胸部不适(胸痛),临床医师必须首先评估患者的呼吸和血流动力学状态。如果患者存在上述其中一种情况,患者诊断性评估采取之前必须先采取措施使患者病情平稳。如果患者不需要紧急处理,那么询问病史、体格检查、实验室评估都应该进行,以便用于评估危及患者生命的各种风险。

病史提问应该包括胸部不适的特点和部位(表4-2),以及疼痛性质和持续时间。心肌缺血通常与持续几分钟、逐渐加重症状有关。如果疼痛转瞬即逝或持续几小时而无心电图改变通常不可能是缺血性疾病导致。

胸痛放射范围广泛将增加演变成心肌梗死的可能性。在急性缺血性心脏病者胸痛放射至左臂是常见的,但放射至右臂也和诊断高度相关(图4-1)。

胸痛的鉴别诊断

图4-1 胸痛特点对急性心肌梗死发病率的影响

胸痛放射至肩胛骨之间增加主动脉夹层的可能。体格检查应该包括双上肢及下肢的血压和脉搏,肢体的低灌注可能由于主动脉夹层撕裂所致的由主动脉到其分支的缓慢血流引起。

对于成年人来说,如果胸痛不是由于明显外伤所致,心电图检查应该是必需的。在这些患者中,心电图出现缺血或梗死改变与急性心肌梗死和不稳定型心绞痛的风险高度相关(表4-4)。

表4-4 急诊室胸痛患者出现急性缺血性心脏综合征的发生率

胸痛的鉴别诊断

临床医师对于稳定性患者常常采用治疗性策略,如舌下含服硝酸甘油、抗酸药或质子泵抑制药等进行诊断性尝试。常见的错误是通过患者对这些治疗手段的反应,对诊断分级进行推断。而当这些信息通常是有帮助的时候,患者的反应却可能是安慰剂的作用。因此,心肌缺血从来不能因为患者对抗酸治疗的反应而被单独排除。同样,硝酸甘油没有减轻疼痛也不能排除冠心病的诊断。

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