肝硬化患者白蛋白的合理应用:2020 AISF/SIMTI意见书 | 指南共识

2021年2月1日19:20:40来源:医脉通
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导读

2020年,意大利肝病学会(AISF)联合意大利输血医学及免疫血液学会(SIMTI)共同发布了肝硬化患者白蛋白的合理应用的意见书。本文是对2016年肝硬化患者白蛋白的合理应用意见书的更新,旨在为失代偿性肝硬化患者长期使用人血白蛋白(HA)提供新的实用临床建议。

2020 AISF/SIMTI意见书

本意见书使用推荐意见分级评估和制订及评价(GRADE)系统描述证据等级和推荐强度,证据强度分为高、中、低质量三个等级,推荐强度分为强、弱两个等级。(文末附完整版下载链接)

AISF/SIMTI对失代偿性肝硬化患者长期使用HA的推荐意见

1.长期HA治疗应纳入腹水患者的药物治疗选择中。(证据质量:高;推荐强度:强)

2.长期HA给药的候选者为:对中等剂量利尿剂(至少抗盐皮质激素药物200mg/d,呋塞米25mg/d)无反应的2级及以上非复杂性腹水患者。目前推荐的剂量为前2周每周2次,每次40g,后续每周1次,每次40g。(证据质量:高;推荐强度:强)

3.难治性腹水患者也可从长期HA给药中获益。(证据质量:中等;推荐强度:强)

4.长期HA治疗的持续时间应根据个体患者进行调整。(证据质量:中等;推荐强度:强)

5.应根据腹水合并肝癌患者的个体情况,考虑是否长期使用HA治疗,同时考虑肿瘤相关预后和肿瘤治疗的潜在可行性。(证据质量:低;推荐强度:弱)

附:2016 AISF/SIMTI意见书

2016 AISF/SIMTI意见书使用GRADE系统描述证据等级和推荐程度(表1)。

表1  证据等级和推荐程度(根据GRADE系统)

肝硬化患者白蛋白的合理应用:2020 AISF/SIMTI意见书 | 指南共识

AISF/SIMTI对肝硬化患者使用HA的推荐意见

1.在晚期肝硬化患者中,低白蛋白血症并非HA的唯一应用指征(B1)。

2.与其他临床情况相似,晚期肝硬化患者中,低白蛋白血症本身并非是输注HA的指征(B1)。

AISF/SIMTI对HA预防腹腔穿刺术后循环功能障碍(PPCD)的推荐意见

1.抽放腹水>5L的腹腔穿刺术后使用HA可减少PPCD的发生率,改善预后,具体应用方案为:每抽放1L腹水使用8g HA(A1)。

2.抽放腹水>5L时,不推荐替代的扩容剂预防PPCD(A1),也不推荐HA联合其他扩容剂(D1)。

3.抽放腹水<5L时,为避免晶体或人造胶体扩容剂造成不良反应(如容量负荷过重、肾衰竭、凝血障碍),可使用HA(B1)。

4.血管收缩剂替代HA或减少HA剂量仅限于临床研究(C1)。

5.尚无研究对比HA的不同输注方式对疗效的影响。缓慢静脉输注HA可避免肝硬化心肌病导致的心脏负荷过重。应在腹腔穿刺术即将结束或刚刚结束时,根据抽放腹水量输注HA,此时输注有助于心输出量恢复至正常(D2)。

AISF/SIMTI对HA预防自发性细菌性腹膜炎(SBP)后肾衰竭的推荐意见

1.HA可降低肝硬化伴SBP患者肾衰竭的发生率,改善预后,推荐使用HA联合抗生素治疗[诊断首日剂量为1.5g/kg(按体质量计算);第3天为1g/kg(按体质量计算)](A1)。

2.若患者血清胆红素<4mg/dl且血清肌酐<1mg/dl,则发生SBP风险低。此类患者使用HA是否能获益仍不明确,应依据个体情况使用HA(B1)。

3.不推荐晶体或人造胶体扩容剂替代HA或联合HA使用(C1)。

4.HA减量方案仅限于临床试验(C1)。

AISF/SIMTI对HA诊治肝肾综合征(HRS)的推荐意见

1.HA可用于扩容以鉴别诊断HRS,剂量为:1g/kg(按体质量计算)(D1)。

2.HA联合特利加压素用于治疗Ⅰ型HRS,剂量为:诊断首日1g/kg(按体质量计算),后续20~40g/d,直至停止使用特利加压素(A1)。若条件允许,HA使用剂量应根据中心静脉压调整。若出现肺水肿或容量负荷过重的表现时,则应减量或停用HA(A1)。

3.HA联合其他血管收缩剂治疗Ⅰ型HRS时,其剂量与联合特利加压素时相同(A1)。

4.若Ⅱ型HRS患者使用血管收缩剂治疗,应联合HA,剂量与治疗Ⅰ型HRS相同(B1)。

AISF/SIMTI对长期使用HA治疗腹水的推荐意见

1.HA联合利尿剂长期治疗腹水有效(C1)。疗效、使用剂量、使用时间有待大样本随机对照试验进一步探讨。

AISF/SIMTI对HA治疗低钠血症的推荐意见

1.依据病理生理学机理,HA可用于治疗对常规疗法无应答的低钠血症,尤其是有低钠血症相关临床表现和等待肝移植的患者(D1)。

AISF/SIMTI对HA预防非SBP细菌感染后肾衰竭的推荐意见

1.目前肝硬化合并非SBP细菌感染,并非HA联合抗生素的使用指征(B1)。

AISF/SIMTI对HA治疗肝硬化感染性休克的推荐意见

1.HA治疗肝硬化感染性休克是安全有效的(C1)。

AISF/SIMTI对HA治疗肝性脑病的推荐意见

1.暂不建议使用HA治疗肝性脑病(B1)。

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