床头抬高可减少呼吸衰竭胃食管反流降低VAP

2021年6月11日17:20:03
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重症哮喘合并呼吸衰竭通过机械通气辅助治疗,可有效保护和改善肺功能。而重症患者机械通气时,其体位管理是危重症护理工作的一项重要内容。目前达成一致的观点认为,平卧位是机械通气患者继发VAP的独立危险因素,而保持床头角度抬高30°~45°可明显减少胃食管反流而降低VAP发生风险,同时与每日适度镇静、镇痛、预防深静脉血栓及应激性溃疡、计划性脱机等共同构成预防VAP发生的干预体系。重症机械通气患者由于腹壁顺应性下降、毛细血管渗漏及大量液体复苏、腹腔间隙内容物增多等常导致腹腔压力增高,可影响腹腔灌注压和渗透梯度,进而影响腹腔器官功能,腹腔压力越高,器官功能越差,甚至发生急性呼吸窘迫综合征(ACS)。近年来研究发现,抬高体位不仅会增加健康人群腹腔压力,还会增加重症患者腹腔压力,增加ACS风险,这也成为临床无法将重症患者保持在较高床头体位的原因之一。重症机械通气患者由于长时间卧床,导致身体局部皮肤,尤其是骶尾部和足跟承受压力和剪切力增加而发生压疮,而降低床头抬高角度,则可通过降低局部皮肤压力预防压疮发生。因此,对于机械通气重症患者体位的管理,应该是从预防VAP观点出发保持较高的床头角度(如45°),还是应该从降低腹腔压力,保证腹腔器官灌注及预防压疮的发生,而选择较低的抬高角度(如30°),仍存在一定争议。

床头角度抬高可使患者膈肌下降,从而降低呼吸阻力,增加肺扩张吸气时胸膜腔负压,有利于改善患者呼吸通气功能,更有利于胃部食物经过幽门进入小肠,床头抬高30°和45°时,重力可与反流相抵消,从而减少反流和误吸。若患者平卧位时机械通气,则食管位置也处于相对水平位置,增加反流和误吸风险。有研究报道通过测定气道胃蛋白酶浓度和口腔pH值可诊断胃食管反流的发生,测量胃残留量可评估误吸的风险。本研究结果显示,2组患者胃蛋白酶阳性率、口腔pH值合格率与胃潴留发生率比较差异无统计学意义,说明床头抬高度30°即可预防胃食管反流,这与徐萍等[2]研究床头抬高30°相对于床头抬高35°和40°在预防反流方面并无劣势的研究结果类似,也间接验证床头抬高度30°对于预防胃食管反流发生是可行的。但本研究VAP发生率仍较高,可能与本研究入选患者均为高龄、病情较重有关。胃食管反流易引起VAP,而VAP发生率已经成为医院质量评价的重要指标,因此应该不断提高医疗护理质量,积极预防胃食管反流,降低VAP的发生。

腹腔高压可使肠系膜血管受压而引起肠缺血;可使下腔静脉受压而导致前负荷减少影响心血管功能,进一步引起全身组织缺血、缺氧;可使膈肌抬高而导致缺氧,同时床头角度抬高,又进一步使膈肌抬高,加重胸腔压力。有研究报道,机械通气时可以影响胸腔和骨盆之间腹腔器官的受压程度,床头抬高30°可增加患者腹内压力。本研究结果显示,观察组患者腹腔高压发生率显著低于对照组,说明床头抬高30°可有效预防腹腔压力升高,保护腹腔内器官,从而使各器官维持正常的生理功能,这与冷玉鑫等[10]研究床头抬高30°相对于床头抬高45°在预防腹腔压力升高有明显优势的研究结果类似。

床头抬高可减少呼吸衰竭胃食管反流降低VAP

ICU住院患者压疮发生率高达14.3%~51.0%,尤其骶尾部是最常见的压疮部位。机械通气患者由于病情重,镇静、镇痛药物使用及免疫力低下等,进一步增加压疮发生风险。压疮发生的主要原因是由局部压力、摩擦力及剪切力等因素引起,其中剪切力是造成深部血管扭曲继发导致局部损伤的关键因素。研究发现,患者靠背角度越高、时间越长,重力作用导致患者身体下滑而使骶尾部压力和剪切力越大,发生压疮风险越高。Braden评分表是判断压疮发生危险性的一种重要评估方法,共包括6个因素,其中剪切力和摩擦力是引起局部皮肤血液循环障碍的主要影响因素,局部组织受压充血而引起局部皮肤压力增大。本研究结果显示,观察组患者压疮发生率、首末次Braden评分差值及骶尾部和足跟皮肤压力均明显低于或小于对照组,且本研究均使用具有减压作用的气垫床或者高密度海绵床垫,按时翻身,清洁皮肤及按摩等,因此说明床头抬高度45°对受压皮肤产生了不利影响,增加了压疮发生风险。此外本研究结果提示,观察组患者护理满意度明显高于对照组,表明床头抬高30°为一个折中角度,在不增加胃食管反流和腹腔高压发生率的同时,又减少压疮的发生,具有安全、可靠的特点,护理满意度的提高也为进一步持续的护理提供了基础。

综上所述,床头抬高30°可在不增加机械通气患者VAP和胃食管反流的情况下,降低腹腔高压发生率,通过减轻骶尾部和足跟皮肤压力而降低压疮发生率,使其更加满意于护理服务,具有推广和应用价值。

引自:魏亚静,高雅,刘丽爽.不同床头抬高角度对老年重症哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭机械通气患者腹腔压力、胃食管反流及压疮的影响[J].现代中西医结合杂志,2021,30(14):1568-1572.

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