2016年弥漫大B细胞淋巴瘤管理指南——节选

2021年8月12日20:35:3154

简介:

弥漫大B细胞淋巴瘤是最常见的非霍奇金淋巴瘤,在淋巴瘤总发病人数中占30%-40%。尽管大部分患者在经过6-8个疗程的R-CHOP(利妥昔单抗加环磷酰胺,多柔比星,长春新碱和泼尼松)化疗后可以被治愈,但是有10%-15%的患者原发耐药,还有20%-30%的患者会复发。对R-CHOP方案无应答的患者的前景不佳,但是有少数人仍可以通过大剂量化疗和自体干细胞移植治愈。在改善弥漫大B细胞淋巴瘤患者的转归方面存在着迫切的需要。

基线调查和分期:

强烈建议通过手术切除或者切取活检来获得适当的肿瘤组织用于诊断。当条件不允许的时候,粗针活检可以作为一种替代方式但是往往由于取样过少而不足以确诊。强烈反对细针穿刺。建议将全部的确诊材料交由一个专家级别的血液病理学家在与临床病理相关的多学科会诊(MDT)的环境下审核。所有患者都要进行基线血液检查,包括乳酸脱氢酶(LDH),人类免疫缺陷病毒(HIV),乙肝和丙肝的筛查。对于年龄超过65岁或者有心脏病史的患者要通过超声心动图或多孔动脉造影术分析左心室射血分数。对于适用的患者,要考虑保持生育能力的治疗,包括男性患者冷冻精子,以及女性患者转诊生育专家。

分期检查:

对所有病例都应该进行全身包括颈部,胸腔,腹腔和盆腔的增强CT来分期。具有中枢神经系统或者头面部疾病的患者要通过核磁共振(MRI)/CT检查脑部,眼眶和鼻窦。对于怀疑有中枢神经系统侵犯的患者,建议通过诊断性的腰椎穿刺术获取脑脊液(CSF)进行分析,包括细胞学和流式细胞学分析。同时要实施鞘注甲氨蝶呤。强烈建议做分期性的PET/CT,因为PET更加敏感,尤其是对于结外疾病,因此可以增强分期以及后面疗效评估的准确性。常规性的骨髓活检(BMB)在分期上的作用目前正在被认真评估,因为PET在发现骨髓侵犯(BMI)方面显示出了一定的作用。骨髓侵犯多显示为单灶或多灶性的摄取升高,而弥漫性的高摄取较为少见。在最近的一项针对654例侵袭性非霍奇金淋巴瘤患者的荟萃分析中,对BMI的综合敏感度和特异度分别为89%和100%。对于弥漫大B细胞淋巴瘤,有些研究认为PET比BMB有更高的骨髓侵犯敏感度,但是可能会漏掉低于10%-20%的骨髓侵犯以及低级别淋巴瘤的非一致性的骨髓侵犯。由于低度的骨髓侵犯(<10%)不大可能影响侵袭性淋巴瘤的预后,因此骨髓活检在弥漫大B细胞淋巴瘤分期中的作用目前是个争论的热点。但是某些患者可能仍然需要做骨髓活检,因为低级别的淋巴瘤如果存在非一致性的骨髓侵犯则会影响疾病的治疗策略。

建议:

●  强烈建议在可行的情况下通过切除或者切取活检来确诊。当不可行的时候,粗针活检可以做为一种次优的替代方法(1A)。

●  所有患者都要进行血液检查,包括LDH,HIV,乙肝和丙肝的筛查(1A)。

●  所有患者都要通过颈部和胸腹盆CT进行分期,部分患者要用影像学手段检查脑部,眼眶和鼻窦(1A)。在可行的情况下,所有患者都推荐做PET/CT进行分期(1B)。

●  所有怀疑存在中枢神经系统侵犯的患者都要对脑脊液进行细胞学和流式细胞学检查并同时鞘注甲氨蝶呤(1A)。

●  目前,骨髓活检分期仍是标准程序(1A)。但是有证据显示对于弥漫大B细胞淋巴瘤用PET评估骨髓侵犯也很有价值,但是可能会漏掉低度或非一致性的骨髓侵犯(2B)。

●  所有病例都应该在血液肿瘤多学科会诊会议上进行讨论,全部诊断材料要经一个专家级别的血液病理学家审核。

尽管在利妥昔单抗时代还没有已公布的关于放疗的随机研究结果来指导治疗决策,但是一个单中心的回顾性分析显示在完成6-8个疗程的R-CHOP并取得完全缓解后,再加上放疗能够进一步改善无进展生存和总生存。对于I期和II期的患者,加上放疗后五年无进展生存率和总生存率分别为82%和92%,而未进行放疗的分别是68%和73%。最近,通过国际共识,放疗范围被进一步的从受累野放疗(IFRT)降低到一个新的受累部位放疗(ISRT)的概念。

总之,放疗可以降低局部复发率。对于老年患者和一些早期的年轻患者,3到4个疗程的R-CHOP加上受累部位放疗可能更为合适,尤其是在放疗的部位容易耐受的情况下,例如腹股沟,腋下和颈部。相比之下,如果放疗可能发生严重的迟发毒性,例如腮腺放疗后的口干,或年轻妇女纵隔放疗后乳腺癌风险的增加,那么完成6到8个疗程的R-CHOP可能更合适,尽管增加R-CHOP疗程的数量会增大心衰的风险。

 

原文链接:https://youngdoctor.cn/YoungDoctor1628800903BMxMLI.html

 

 

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