关于急性胰腺炎的诊治,你了解多少? | 临床必备

2022年5月10日19:05:46科普文章评论332176字阅读模式
摘要

本文主要对急性胰腺炎的病因和诊治方法进行了综述,以期为临床医生提供参考。

导读文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

急性胰腺炎(AP)是临床常见急腹症,由胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起,以胰腺局部炎性反应为主要特征,可由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎(SAP)。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

近年来,AP在我国的发病率呈上升趋势,AP发展为SAP的病死率可达30%,因此,对AP早期诊断和及时规范化处理至关重要。本文主要对AP的病因和诊治方法进行了综述,以期为临床医生提供参考。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

AP的常见及少见病因文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

我国AP的常见病因为胆源性、高甘油三脂血症性(HTG)和酒精性。其他少见病因包括外伤性、药物性、感染性、遗传性、高钙血症、自身免疫、肿瘤、内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)术后胰腺炎(PEP)等,无法找到病因者可称为特发性AP。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

胆源性:胆总管结石、胆囊结石、胆道感染、胆道蛔虫等是引起AP的最常见病因,约占所有病因的60%。所有AP患者均应行腹部超声检查以评估胆石症。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

HTG:高甘油三酯血症性胰腺炎(HTGP)的发生与甘油三酯(TG)水平显著升高密切相关。近年来,随着生活方式和饮食结构的改变,我国HTGP的发病率正逐渐升高,且往往导致更为严重的临床过程。HTGP多发生于年轻男性,特别是肥胖、酗酒及糖尿病患者。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

酒精性:酗酒者中有5%可发生AP,偶尔少量饮酒并不能作为AP的病因,只有饮酒≥50 g/d,且>5年时方可诊断为酒精性胰腺炎。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

AP的诊断标准文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

AP需结合临床表现、实验室检查和影像学检查结果进行诊断。具体诊断标准见下文。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

临床表现:典型症状为急性起病(30分钟内疼痛达高峰),以上腹部疼痛为主要症状,疼痛常向背部放射,可伴腹胀、恶心、呕吐(呕吐后疼痛不缓解)、黄疸、发热、精神状态改变等症状。临床体征轻症患者仅表现为腹部轻压痛,严重患者可出现腹膜刺激征,偶见腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

实验室检查:可见血清淀粉酶及脂肪酶升高。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

影像学检查:典型表现为胰腺水肿、坏死或胰腺周围渗出积液等胰腺炎改变。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

AP的诊断标准:符合以下3项中的2项即可诊断:①腹痛符合AP特征。②血清淀粉酶和(或)脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍。③腹部影像学检查结果符合AP影像学改变。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

AP的治疗文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

目前对于AP的治疗,指南推荐采用多学科综合治疗协作组(MDT)模式。治疗包括液体治疗、镇痛、抗生素的使用、急诊ERCP、营养支持、HTGP的管理、腹腔间隔室综合征(ACS)的管理、后期局部并发症的处理、中医治疗等。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

液体治疗:患者应早期积极补液(液体复苏),在发病12-24 h补液最为有效,超过24 h补液可能作用有限。首选等渗晶体补液。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

镇痛:疼痛是AP的主要症状,缓解疼痛是临床重要的治疗目标。AP患者应在入院后24 h内接受止痛治疗,以避免影响患者的生活质量。应根据病情合理选择镇痛药物与方式。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

抗生素的使用:不推荐常规预防性使用抗生素。对于出现脓毒症迹象或从感染性坏死灶中穿刺培养细菌阳性的患者,必须及时使用药物敏感的抗生素。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

急诊ERCP:目前认为,急诊ERCP仅适用于胆源性胰腺炎合并胆管炎患者,且应在患者入院24 h内完成。对于存在持续性胆管梗阻的患者也可考虑ERCP治疗,手术时机可放宽至入院后72 h内。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

营养支持:在胃肠功能耐受的情况下,应尽早开展经口或肠内营养(通常在24 h内)。对于不能经口进食的AP患者,肠内营养优于肠外营养。对于SAP患者,应根据腹内压(IAP)和肠功能决定患者营养支持方法。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

HTGP的管理:需采用综合治疗手段以快速降低TG水平,包括禁食水≥24 h后的饮食调节,使用降血脂药物及其他辅助降脂手段(小剂量低分子肝素、胰岛素、血脂吸附和/或血浆置换)控制血脂。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

ACS的管理:ACS的治疗原则是及时采用有效的措施降低IAP,包括增加腹壁顺应性、清除胃肠内容物、引流腹腔及腹膜后积液等。不建议早期行开腹手术。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

后期局部并发症的处理:AP的后期并发症主要包括胰腺假性囊肿(PP)、包裹性坏死(WON)、出血、消化道瘘等。对于无症状的PP及WON,无需采取处理措施,而WON合并感染是外科处理的主要对象。后期并发症处理最主要的是感染性胰腺坏死(IPN),主要治疗方法包括应用抗菌药物、经皮穿刺引流(PCD)或内镜下穿刺引流、外科视频辅助清创或内镜下清创及开腹手术。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

中医治疗:包括中药膏剂外敷、通腑泻下疗法(大黄、穴位注射、针刺治疗和中药内服)等。文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

参考文献:文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 中国急性胰腺炎诊治指南(2021)[J]. 中国实用外科杂志, 2021,41(07):739-746. DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.07.03.文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

[2] 中华医学会急诊分会, 京津冀急诊急救联盟, 北京医学会急诊分会, 等. 急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识[J]. 临床肝胆病杂志, 2021,37(05):1034-1041.文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

[3] 孙备, 李冠群. 急性胰腺炎临床研究进展与展望[J]. 中国实用外科杂志, 2020,40(02):171-175+179. DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.02.08.文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

[4] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会消化病学分会, 等. 急性胰腺炎基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志, 2019(09):819-826.文章源自青年医生博客-https://youngdoctor.cn/2022/894.html

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